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1.
你怎樣形容您現時的飲食營養狀況？
a. 幾好
　 　
b. 一般 　 　
c. 不太好 　 　
2.
你的體重在過去三個月有否下降？
a. 有。多於3磅
 　 　
b. 有。多於10磅 　 　
c. 沒有顯著轉變 　 　
3.
你最近是否進食量比以前的少？
a. 是。對進食沒有興趣
　 　
b. 是。比正常份量少 　 　
c. 不是 　 　
4.
在過去幾星期你曾否出現以下問題？
a. 疲累
f. 吞嚥困難
b. 口乾
g. 咀嚼困難
c. 噁心
h. 味覺或嗅覺問題
d. 嘔吐
i. 上述也沒有
e. 便秘
　
5.
你最近活動量是否有改變？
a. 我不能隨意出外活動
 　 　
b. 有。我不能為自己煮食 　 　
c. 沒有什麼改變 　 　

　
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